IDPC/Dante Pazzanese - Instituto de Cardiologia (SP) — Prova 2024
Homem, 65 anos de idade, procura pronto-socorro por dor epigástrica há duas horas. Tem antecedente pessoal de HAS, dislipidemia e DM tipo 2, em uso de hidroclorotiazida, losartana, AAS, atorvastatina e metformina. Ao exame físico, encontra-se em regular estado geral, FC 120 bpm, PA 90x60mmHg e tempo de enchimento capilar de 3 segundos. Ausculta cardiopulmonar normal. O abdome encontra-se plano, doloroso à palpação e à percussão epigástrica. Realizou eletrocardiograma e radiografia de tórax, mostradas a seguir:Qual é a conduta para este paciente?
Dor epigástrica + choque + sinais de peritonite → Abdome agudo perfurativo = Laparotomia exploradora.
O paciente apresenta um quadro de dor epigástrica súbita, sinais de choque (taquicardia, hipotensão, TPC prolongado) e irritação peritoneal (abdome doloroso à palpação e percussão epigástrica). A radiografia de tórax, embora não mostrada, é crucial para identificar pneumoperitônio, que confirmaria uma perfuração de víscera oca, indicando abdome agudo perfurativo e necessidade de laparotomia exploradora.
O abdome agudo perfurativo é uma condição grave que exige diagnóstico e tratamento imediatos. Geralmente resulta da perfuração de uma víscera oca, como uma úlcera péptica gástrica ou duodenal, diverticulite perfurada ou trauma. A apresentação clínica é dramática, com dor abdominal súbita e intensa, frequentemente acompanhada de sinais de choque hipovolêmico e irritação peritoneal generalizada. O diagnóstico é eminentemente clínico, complementado por exames de imagem. A radiografia simples de tórax e abdome, em posição ortostática, é crucial para identificar o pneumoperitônio (ar livre subdiafragmático), que é um sinal patognomônico de perfuração. A tomografia computadorizada pode oferecer mais detalhes, mas não deve atrasar a conduta em pacientes instáveis. A conduta para o abdome agudo perfurativo é a laparotomia exploradora de emergência. Antes da cirurgia, a estabilização hemodinâmica do paciente com fluidoterapia vigorosa, antibioticoterapia de amplo espectro e analgesia é fundamental. A cirurgia visa fechar a perfuração, realizar a lavagem da cavidade abdominal e, se necessário, ressecar tecidos necróticos. Residentes devem estar aptos a reconhecer rapidamente este quadro e iniciar o manejo adequado.
Os sinais de alerta incluem dor abdominal súbita e intensa (frequentemente em facada), sinais de irritação peritoneal (abdome em tábua, dor à descompressão brusca, defesa), e sinais de choque (taquicardia, hipotensão, tempo de enchimento capilar prolongado). A presença de pneumoperitônio em exames de imagem é patognomônica.
A radiografia de tórax (em posição ortostática ou decúbito lateral esquerdo) é fundamental para identificar a presença de pneumoperitônio, que é o ar livre na cavidade abdominal, classicamente visualizado como uma crescente de ar subdiafragmática. Sua presença confirma a perfuração de uma víscera oca.
A laparotomia exploradora é a conduta de escolha porque permite a identificação e o reparo da perfuração, a limpeza da cavidade abdominal (lavagem peritoneal) para remover conteúdo contaminado e prevenir ou tratar a peritonite. É uma intervenção cirúrgica de emergência para salvar a vida do paciente.
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