Santa Casa de Araçatuba (SP) — Prova 2021
Mulher de 89 anos, viúva, natural e procedente de Adamantina. Comorbidades conhecidas: diabetes melitos tipo II, hipertensão arterial, dislipidemia, sequela de AVCi, portadora de insuficiência cardíaca congestiva, artrose e insuficiência vascular periférica. É trazida pelo SAMU à sala de emergência devido a quadro de dispneia, hipotensão e taquicardia. Paciente relata que há 6 horas vem apresentando quadro de dor que inicialmente era muito intensa e que, apesar de diminuição, nunca cessou, evoluindo com vômitos intensos e incoercíveis de conteúdo fecaloide. Nega febre, calafrios ou perda de peso. Ao exame MEG, palidez cutânea, desidratada, anictérica, afebril, ansiosa. Ausculta torácica com murmúrio vesicular presente bilateralmente, discretos estertoresdifusos, frequência respiratória 35 incursões por minutos, ritmo cardíaco irregular em 2 tempos com sopro sisto-diastólico mais audível em foco mitral. Pulsos filiformes, frequência de 138 batimentos por minuto, cianose de extremidades de pododáctilos e quirodáctilos, PA 80 x 40 mmHg. Abdome distendido, ruídos hidroaéreos diminuídos, doloroso difusamente a palpação, com dor a descompressão brusca. Realizado US abdome na sala de emergência sem evidência de líquido livre na cavidade. Radiografia de abdome agudo com distensão difusa de intestino delgado, presença de sinal de empilhamento de moedas e níveis hidroaéreos. Não foi evidenciado pneumoperitoneo. Seguindo a linha de raciocínio clínico para os cinco tipos de abdome agudo, quais os dois mais prováveis?
Idosa com comorbidades, dor abdominal intensa desproporcional, vômitos fecaloide, choque e RX com obstrução → Abdome Agudo Obstrutivo e Vascular/Isquêmico.
Em pacientes idosos com múltiplas comorbidades cardiovasculares, dor abdominal intensa e desproporcional, associada a sinais de obstrução intestinal e choque, deve-se sempre considerar abdome agudo obstrutivo e vascular/isquêmico. A isquemia mesentérica é uma condição grave que pode mimetizar ou complicar uma obstrução.
O abdome agudo em idosos é um desafio diagnóstico devido à apresentação atípica e à presença de múltiplas comorbidades. Os cinco tipos clássicos de abdome agudo (inflamatório, perfurativo, obstrutivo, vascular/isquêmico e hemorrágico) devem ser considerados, mas a incidência e a apresentação podem variar significativamente nesta população. A isquemia mesentérica e a obstrução intestinal são causas particularmente graves e comuns em idosos. No caso apresentado, a paciente idosa com histórico de cardiopatia dilatada (fonte potencial de êmbolos), dor abdominal súbita e intensa, seguida de vômitos fecaloide, hipotensão e taquicardia, aponta fortemente para um quadro de abdome agudo obstrutivo e vascular/isquêmico. A dor desproporcional ao exame físico inicial é um sinal clássico de isquemia mesentérica. A distensão abdominal, ruídos hidroaéreos diminuídos e o padrão radiográfico de distensão de delgado com níveis hidroaéreos e sinal de empilhamento de moedas confirmam a obstrução intestinal. A conduta nesses casos é uma emergência médica, exigindo estabilização hemodinâmica e investigação diagnóstica rápida, como angiotomografia de abdome para avaliar a vascularização mesentérica. O tratamento pode variar desde medidas conservadoras até intervenção cirúrgica de urgência para desobstrução ou revascularização, dependendo da causa e da viabilidade intestinal. A alta mortalidade associada à isquemia mesentérica aguda ressalta a importância do diagnóstico e tratamento precoces.
O abdome agudo obstrutivo é caracterizado por dor abdominal tipo cólica, distensão abdominal, vômitos (que podem ser fecaloide em obstruções baixas ou prolongadas) e alteração do hábito intestinal. Ao exame físico, podem-se encontrar ruídos hidroaéreos aumentados no início e diminuídos tardiamente, e na radiografia, níveis hidroaéreos e distensão de alças.
A suspeita de abdome agudo vascular/isquêmico deve surgir em pacientes idosos com comorbidades cardiovasculares (fibrilação atrial, ICC, aterosclerose), que apresentam dor abdominal intensa e desproporcional aos achados do exame físico. Sinais de choque, acidose metabólica e peritonite tardia são indicativos de gravidade e progressão da isquemia.
Vômitos fecaloide indicam uma obstrução intestinal baixa ou prolongada, onde o conteúdo fecal refluxo para o estômago. O sinal de empilhamento de moedas na radiografia de abdome agudo é característico de obstrução de intestino delgado, refletindo o edema das pregas mucosas (válvulas coniventes) entre as alças distendidas.
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