INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2021
Paciente de 60 anos de idade, masculino, procura hospital pronto-socorro com história de parada de eliminação de flatos e fezes há cerca de 1 semana. Nega vômitos. Ao exame físico, paciente em regular estado geral, desidratado, dispneico, taquicárdico. Abdome globoso, hipertimpânico, doloroso à palpação difusa, com sinais de irritação peritoneal. Toque retal com ampola retal vazia, sem fezes, sem muco, sem sangue em “dedo-de-luva”. Solicitadas radiografias de tórax e abdome, demonstrando distensão volumosa de cólon e ceco (maior que 12 cm), com níveis hidroaéreos, sem distensão de intestino delgado. Baseado nessas informações, qual a conduta?
Obstrução intestinal com sinais de irritação peritoneal e distensão >12cm → Laparotomia exploradora urgente.
A presença de sinais de irritação peritoneal em um paciente com obstrução intestinal e distensão colônica significativa (>12 cm) indica uma complicação grave, como isquemia ou perfuração. Nesses casos, a conduta é cirúrgica de emergência para explorar a cavidade abdominal e resolver a causa subjacente.
O abdome agudo obstrutivo é uma condição comum e potencialmente grave na emergência, caracterizada pela interrupção do trânsito intestinal. Pode ser mecânico (por bridas, tumores, volvo) ou funcional (íleo paralítico, Síndrome de Ogilvie). A identificação precoce e a diferenciação entre causas que requerem cirurgia imediata e aquelas que podem ser manejadas clinicamente são cruciais para o prognóstico do paciente. A epidemiologia varia com a idade, sendo bridas pós-cirúrgicas a causa mais comum em adultos e hérnias em crianças. A fisiopatologia envolve o acúmulo de líquidos e gases a montante da obstrução, levando à distensão, dor e, se não tratada, isquemia e perfuração intestinal. O diagnóstico baseia-se na história clínica (dor abdominal, vômitos, parada de eliminação de flatos e fezes), exame físico (distensão, timpanismo, sinais de irritação peritoneal) e exames de imagem, como radiografia de abdome (níveis hidroaéreos, distensão de alças) e tomografia computadorizada, que pode identificar a causa e o local da obstrução. Sinais de irritação peritoneal, febre, leucocitose e distensão colônica >12 cm são indicativos de complicação. A conduta inicial inclui estabilização hemodinâmica, hidratação venosa, analgesia e descompressão gástrica com sonda nasogástrica. No entanto, a presença de sinais de irritação peritoneal, como dor à descompressão brusca e defesa abdominal, ou distensão colônica maciça com risco iminente de perfuração, exige laparotomia exploradora de emergência. O prognóstico depende da rapidez do diagnóstico e da intervenção, sendo a morbimortalidade significativamente maior em casos de perfuração e sepse.
Os principais sinais incluem dor à descompressão brusca (sinal de Blumberg), defesa abdominal, rigidez da parede abdominal e dor à palpação difusa. A presença desses sinais sugere complicação como perfuração ou isquemia.
A medida da distensão colônica é crucial, especialmente no ceco. Um diâmetro cecal maior que 12-15 cm é um forte preditor de risco de perfuração, indicando a necessidade de intervenção urgente para descompressão ou cirurgia.
A conduta conservadora (sonda nasogástrica, hidratação, observação) é apropriada para obstruções parciais ou íleo paralítico sem sinais de irritação peritoneal, febre ou leucocitose. A falha na melhora clínica ou o surgimento de sinais de alarme indicam reavaliação para cirurgia.
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