Santa Casa de Araçatuba (SP) — Prova 2022
Sra. Joana Pimenta, 89 anos, viúva, natural e procedente de Adamantina. Comorbidades conhecidas: Diabetes Mellitus tipo II, Hipertensão Arterial, Dislipidemia, Sequela de AVCi, Portadora de Insuficiência Cardíaca Congestiva, Artrose e Insuficiência Vascular Periférica. É trazida pelo SAMU à sala de emergência devido a quadro de dispneia, hipotensão e taquicardia. Paciente relata que há 6 horas vem apresentando quadro de dor que inicialmente era muito intensa e que, apesar de diminuição, nunca cessou, evoluindo com vômitos intensos e incoercíveis de conteúdo fecaloide. Nega febre, calafrios ou perda de peso. Ao exame MEG, palidez cutânea, desidratada, anictérica, afebril, ansiosa. Ausculta torácica com murmúrio vesicular presente bilateralmente, discretos estertores difusos, frequência respiratória 35 incursões por minutos, ritmo cardíaco irregular em 2 tempos com sopro sisto-diastólico mais audível em foco mitral. Pulsos filiformes, frequência de 138 batimentos por minuto, cianose de extremidades de pododáctilos e quirodáctilos, PA 80 x 40 mmHg. Abdome distendido, ruídos hidroaéreos diminuídos, doloroso difusamente a palpação, com dor a descompressão brusca. Realizado US abdome na sala de emergência sem evidência de liquido livre na cavidade. Radiografia de abdome agudo com distensão difusa de intestino delgado, presença de sinal de empilhamento de moedas e níveis hidroaéreos. Não foi evidenciado pneumoperitoneo. Seguindo a linha de raciocínio clínico para os cinco tipos de abdome agudo, quais os dois mais prováveis:
Idoso, comorbidades, dor abdominal intensa desproporcional, vômitos fecaloides, distensão, sinais de choque + RX com obstrução → abdome agudo obstrutivo e vascular/isquêmico.
O quadro clínico da Sra. Joana, com dor abdominal intensa e persistente, vômitos fecaloides, distensão, sinais de choque e achados radiográficos de obstrução intestinal (empilhamento de moedas, níveis hidroaéreos), aponta fortemente para um abdome agudo obstrutivo. A idade avançada, múltiplas comorbidades (ICC, AVCi, dislipidemia, IVP) e a dor desproporcional ao exame físico, associada a sinais de má perfusão (cianose de extremidades, hipotensão), sugerem fortemente um componente isquêmico, como isquemia mesentérica, que pode complicar uma obstrução ou ocorrer primariamente.
O abdome agudo no paciente idoso é um desafio diagnóstico e terapêutico, frequentemente apresentando-se de forma atípica e com alta morbimortalidade. A presença de múltiplas comorbidades, como Diabetes Mellitus, Hipertensão Arterial, Insuficiência Cardíaca Congestiva e Insuficiência Vascular Periférica, aumenta a complexidade do quadro e a probabilidade de condições graves, como a isquemia mesentérica. O quadro da Sra. Joana, com dor abdominal intensa, vômitos fecaloides, distensão abdominal e achados radiográficos de obstrução intestinal (distensão difusa de delgado, sinal de empilhamento de moedas, níveis hidroaéreos), é altamente sugestivo de abdome agudo obstrutivo. As causas comuns de obstrução em idosos incluem aderências pós-cirúrgicas, hérnias, volvo de sigmoide e neoplasias. No entanto, a dor "muito intensa" que "nunca cessou", a hipotensão, taquicardia, cianose de extremidades e as comorbidades vasculares (ICCi, IVP) levantam forte suspeita de um componente vascular/isquêmico, como a isquemia mesentérica aguda. Esta condição é caracterizada por dor desproporcional aos achados do exame físico e pode levar rapidamente à necrose intestinal e choque séptico. A ausência de pneumoperitônio afasta um abdome agudo perfurativo evidente, enquanto a dor à descompressão brusca indica irritação peritoneal, que pode ser causada tanto por obstrução com sofrimento de alça quanto por isquemia. A combinação de obstrução e isquemia é uma emergência cirúrgica com alta mortalidade.
Sinais de alerta incluem dor abdominal intensa e desproporcional aos achados do exame físico, vômitos, diarreia sanguinolenta (tardia), distensão abdominal, sinais de choque e fatores de risco cardiovasculares como fibrilação atrial, ICC ou doença vascular periférica.
O abdome agudo obstrutivo é caracterizado por dor em cólica, vômitos (fecaloides em obstruções baixas), distensão abdominal e alteração do hábito intestinal. O exame físico pode revelar timpanismo e ruídos hidroaéreos metálicos ou diminuídos. Radiografias mostram alças dilatadas e níveis hidroaéreos.
Comorbidades como doenças cardiovasculares (ICC, AVCi, dislipidemia, IVP) aumentam significativamente o risco de isquemia mesentérica. Diabetes e hipertensão podem mascarar sintomas ou complicar o quadro, tornando a avaliação mais desafiadora e exigindo alta suspeição.
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