HSLRP - Hospital São Luiz Rede D'Or Ribeirão Preto (SP) — Prova 2023
Paciente masculino, 30 anos, encaminhado a unidade de pronto atendimento de nível secundário devido a hipótese de abdome agudo obstrutivo por bridas. Queixa-se de dor abdominal súbita há 8 horas, intensa, em facada, em andar superior do abdome, associada a um episódio de vômito, com piora progressiva durante a observação, sem melhora com analgésicos. Nega trauma recente. Tem histórico de laparotomia prévia por ferimento de arma de fogo. Ao exame físico: regular estado geral, desidratado, taquicárdico, afebril. Semiologia cardiopulmonar normal. Abdome distendido, doloroso difusamente, tenso, com defesa involuntária à palpação. São realizadas as radiografias de abdome agudo abaixo: A melhora conduta para este caso é:
Obstrução intestinal + Irritação peritoneal → Laparotomia imediata.
A presença de dor intensa refratária e defesa abdominal involuntária sugere sofrimento de alça ou perfuração, contraindicando o tratamento clínico conservador inicial.
O abdome agudo obstrutivo por bridas é uma das causas mais comuns de internação cirúrgica, frequentemente decorrente de cirurgias prévias. O manejo inicial pode ser conservador (jejum, descompressão gástrica e hidratação) em casos simples, mas a vigilância para sinais de estrangulamento é crucial. A fisiopatologia envolve o sequestro de líquidos para o terceiro espaço, edema de parede intestinal e, eventualmente, comprometimento vascular. Este caso clínico destaca a importância da semiologia: a dor em facada, a taquicardia e a defesa involuntária são 'red flags' que indicam peritonite. Nesses cenários, o tratamento não operatório é contraindicado devido ao alto risco de necrose intestinal e sepse. A conduta definitiva é a laparotomia exploradora para lise de bridas e avaliação da viabilidade das alças intestinais.
A falha do tratamento clínico é sugerida pelo surgimento de sinais de irritação peritoneal (defesa, descompressão dolorosa), febre, leucocitose persistente, acidose metabólica ou dor abdominal que não cede com analgesia. Nesses casos, a suspeita de isquemia intestinal ou perfuração torna a intervenção cirúrgica obrigatória. O acompanhamento deve ser rigoroso, geralmente com reavaliações a cada 6-12 horas, mas a presença de peritonite ao exame físico inicial já direciona para a cirurgia de emergência.
Embora a videolaparoscopia possa ser utilizada em casos selecionados de obstrução por brida única, a laparotomia exploradora é preferível em pacientes com distensão abdominal acentuada (que limita o campo de visão e aumenta o risco de lesão iatrogênica), instabilidade hemodinâmica ou suspeita de necrose extensa. A laparotomia permite uma exploração completa da cavidade e um manejo mais seguro de alças friáveis e dilatadas, sendo o padrão-ouro no abdome agudo complicado.
A radiografia de abdome (em pé e deitado) e de tórax é o exame inicial para confirmar a obstrução, evidenciando níveis hidroaéreos, distensão de alças e ausência de gás no reto. No entanto, em casos de peritonite franca, o diagnóstico é clínico e a cirurgia não deve ser protelada por exames de imagem complexos se a indicação cirúrgica já estiver estabelecida pelo exame físico e pela instabilidade do paciente.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo