Abdome Agudo Obstrutivo: Quando a Cirurgia é Imediata?

Santa Casa de Marília (SP) — Prova 2023

Enunciado

Paciente masculino, 30 anos, encaminhado da unidade de pronto atendimento de nível secundário devido a hipótese de abdome agudo obstrutivo por bridas. Queixa-se de dor abdominal súbita há 8 horas, intensa, em facada, em andar superior do abdome, associada a um episódio de vômito, com piora progressiva durante a observação, sem melhora com analgésicos. Nega trauma recente. Tem histórico de laparotomia prévia por ferimento de arma de fogo. Ao exame físico: regular estado geral, desidratado, taquicárdico, afebril. Semiologia cardiopulmonar normal. Abdome distendido, doloroso difusamente, tenso, com defesa involuntária à palpação. São realizadas as radiografias de abdome agudo abaixo. A melhora conduta para este caso é:

Alternativas

1. A) Dieta zero, hidratação, analgesia, antibioticoterapia e tratamento não operatório.
2. B) Laparotomia exploradora.
3. C) Dieta zero, sonda gástrica em drenagem, hidratação, antibioticoterapia, e reavaliação do tratamento clínico em 24-48h.
4. D) Endoscopia digestiva alta.

Pérola Clínica

Obstrução intestinal + Sinais de irritação peritoneal (defesa/dor intensa) = Laparotomia imediata.

Resumo-Chave

A presença de defesa abdominal involuntária e dor súbita intensa indica sofrimento de alça ou perfuração, contraindicando o manejo conservador inicial em obstruções por bridas.

Contexto Educacional

O abdome agudo obstrutivo é uma das causas mais frequentes de admissão cirúrgica. A etiologia por bridas decorre de processos cicatriciais pós-operatórios que criam bandas fibrosas capazes de angular ou comprimir o lúmen intestinal. O manejo inicial pode ser conservador em casos selecionados (obstrução parcial, ausência de sinais de sofrimento). Entretanto, a semiologia abdominal é soberana. A descrição de um abdome tenso, com defesa involuntária e dor em facada, aponta para o comprometimento da irrigação sanguínea da alça (estrangulamento). Nestes casos, o atraso cirúrgico aumenta exponencialmente o risco de necrose intestinal, necessidade de ressecção extensa, sepse abdominal e óbito. A laparotomia exploradora é a conduta padrão para diagnosticar e tratar a causa da obstrução e a viabilidade tecidual.

Perguntas Frequentes

Quais sinais indicam falha do tratamento clínico na obstrução por bridas?

O tratamento clínico (jejum, sonda gástrica, hidratação) é indicado para obstruções simples. Os sinais de falha ou complicações que exigem cirurgia incluem: dor abdominal persistente ou que muda de caráter (torna-se contínua e intensa), surgimento de febre, taquicardia persistente, leucocitose progressiva e, crucialmente, sinais de irritação peritoneal ao exame físico, como defesa involuntária e descompressão dolorosa.

Qual a importância da laparotomia prévia neste cenário?

A laparotomia prévia (neste caso por ferimento de arma de fogo) é o principal fator de risco para a formação de bridas ou aderências intraperitoneais. Embora as bridas sejam a causa mais comum de obstrução do intestino delgado, elas também podem causar o encarceramento de alças, levando à isquemia (obstrução com estrangulamento), o que transforma uma urgência relativa em uma emergência cirúrgica absoluta.

Por que a endoscopia não é indicada neste caso?

A endoscopia digestiva alta tem papel limitado no abdome agudo obstrutivo, sendo útil apenas em casos muito específicos (como volvo de sigmoide para descompressão, via colonoscopia). No abdome agudo obstrutivo alto com sinais de peritonite, a prioridade é a exploração cirúrgica para avaliar a viabilidade das alças e liberar a causa da obstrução, além de tratar possíveis perfurações.

Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.