USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2025
Mulher, 22 anos de idade, previamente hígida, comparece no pronto atendimento com dor abdominal em baixo ventre de início súbito há 1 hora, de forte intensidade. Vida sexual ativa, usa dispositivo intraútero de cobre há 2 anos. Não se lembra da data da última menstruação, refere ciclos irregulares desde a adolescência. Obstipada há 2 dias, no momento apresenta náusea intensa. Ao exame físico, apresentou regular estado geral, descorada, PA de 80x40 mmHg, FC de 120 bpm. Abdome rígido com defesa global e descompressão brusca positiva em hipogástrio. Toque vaginal intensamente doloroso. Exame de imagem apresentado a seguir:A conduta correta a ser adotada diante dos achados é:
Paciente jovem com dor abdominal súbita + instabilidade hemodinâmica (hipotensão, taquicardia) → pensar em abdome agudo hemorrágico e indicar laparotomia de urgência.
A instabilidade hemodinâmica (choque) é o divisor de águas no manejo do abdome agudo. Enquanto a videolaparoscopia é preferível em pacientes estáveis, a laparotomia exploradora é mandatória em pacientes instáveis para um controle rápido e eficaz da fonte de sangramento.
O abdome agudo hemorrágico é uma emergência cirúrgica caracterizada por sangramento para a cavidade peritoneal. Em mulheres em idade fértil, a principal causa é a gravidez ectópica rota. A apresentação clássica é dor abdominal súbita e intensa, associada a sinais de hipovolemia. A fisiopatologia do choque hipovolêmico decorre da perda sanguínea aguda, levando à diminuição do retorno venoso, do débito cardíaco e da perfusão tecidual. O diagnóstico é eminentemente clínico, baseado na história e no exame físico que revela peritonite e instabilidade hemodinâmica (hipotensão, taquicardia). A ultrassonografia à beira do leito (FAST) pode confirmar rapidamente a presença de líquido livre na cavidade. O manejo é uma corrida contra o tempo. A prioridade é a estabilização hemodinâmica com reposição volêmica agressiva (cristaloides e hemoderivados) e a indicação de intervenção cirúrgica imediata. Em pacientes instáveis, a laparotomia exploradora é o procedimento de escolha para controle rápido da hemorragia.
Os principais sinais são hipotensão (pressão arterial sistólica < 90 mmHg), taquicardia (frequência cardíaca > 100 bpm), palidez cutânea, sudorese fria, tempo de enchimento capilar prolongado (> 2 segundos) e alteração do nível de consciência. Esses achados indicam choque e necessidade de intervenção imediata.
A laparotomia permite um acesso mais rápido e amplo à cavidade abdominal, facilitando o controle imediato de sangramentos volumosos. A videolaparoscopia, em cenário de choque, pode ser dificultada pela hipotensão (que reduz o campo visual) e pelo tempo necessário para insuflação do pneumoperitônio.
O DIU de cobre é um método contraceptivo altamente eficaz e reduz o risco absoluto de qualquer tipo de gravidez. No entanto, se ocorrer uma falha do método e a mulher engravidar, a chance dessa gravidez ser ectópica é maior do que em mulheres que não usam método contraceptivo.
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