Manejo do Abdome Aberto e Sepse Abdominal Pós-Operatória

CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2026

Enunciado

Paciente de sexo masculino, 18 anos, é atendido em pronto-socorro, vítima de ferimento abdominal penetrante por arma de fogo em mesogástrio e HD, sendo submetido a laparotomia exploradora que evidenciou moderada quantidade de sangue livre na cavidade, lesões transfixantes no estômago e cólon transverso e 3 ferimentos no intestino delgado e no seu mesentério. Demais vísceras abdominais sem evidência de lesão. A conduta tomada foi a lavagem da cavidade e sutura simples das lesões e o paciente foi encaminhado a enfermaria no pós-operatório. Você foi chamado pela enfermagem para avaliar este paciente no 5º. dia de pós-operatório, devido a evolução insatisfatória, com dor abdominal difusa, febre e saída de secreção pela ferida cirúrgica. O paciente se apresentava em REG, febril (38,5ºC), FC: 100bpm, FR: 28irpm, P.A.: 80x50 mmHg. Seu abdome era distendido, difusamente doloroso à palpação. Você retirou dois pontos da ferida cirúrgica e observou abundante drenagem de secreção de cor esverdeada e odor bastante fétido. Sobre os próximos passos na abordagem deste paciente, assinale a alternativa INCORRETA:

Alternativas

1. A) Caso a nova abordagem cirúrgica indique tratamento com abdome aberto, a instabilidade hemodinâmica secundária a infecção intra-abdominal complicada contraindica o curativo abdominal à vácuo como parte do tratamento deste paciente, sendo o damage control com bolsa de Bogotá a conduta preferencial neste momento.
2. B) O adequado controle cirúrgico do foco infeccioso, com desbridamento de tecidos desvitalizados, novas suturas ou anastomoses e lavagem da cavidade abdominal, pode possibilitar esquemas antibióticos de curta duração, usualmente entre 4 e 5 dias.
3. C) A dosagem de procalcitonina no caso acima pode guiar a duração da antibioticoterapia, uma vez que seus níveis séricos são diretamente correlacionáveis com a severidade da infecção bacteriana.
4. D) Os dados acima nos permitem inferir que há provável indicação de terapia antifúngica para Candida spp.

Pérola Clínica

Instabilidade hemodinâmica NÃO contraindica vácuo; ele é superior à Bogotá no manejo do abdome aberto.

Resumo-Chave

O fechamento temporário com pressão negativa (vácuo) é o padrão-ouro no abdome aberto, mesmo em pacientes instáveis, pois reduz a resposta inflamatória e facilita o manejo de fluidos melhor que a bolsa de Bogotá.

Contexto Educacional

O manejo do abdome aberto é uma estratégia crítica no controle de danos e na sepse abdominal grave. A técnica visa prevenir a síndrome de compartimento abdominal e facilitar reabordagens (relaparotomias programadas). A evidência atual demonstra que o fechamento temporário com pressão negativa melhora os desfechos clínicos em comparação a técnicas estáticas. Além disso, o controle do foco é o pilar do tratamento; uma vez alcançado, a antibioticoterapia pode ser encurtada para 4 a 7 dias, conforme preconizado pelo estudo STOP-IT, desde que o paciente apresente melhora clínica e laboratorial.

Perguntas Frequentes

Por que a terapia a vácuo é preferível à bolsa de Bogotá?

A terapia por pressão negativa (vácuo) é superior à bolsa de Bogotá porque permite a remoção contínua de fluido peritoneal rico em citocinas inflamatórias, mantém a integridade da fáscia, previne a retração aponeurótica e facilita o controle do balanço hídrico. A bolsa de Bogotá, embora de baixo custo, não controla o efluente inflamatório e está associada a maiores taxas de fístulas e dificuldade de fechamento primário tardio.

Qual o papel da procalcitonina no manejo da infecção intra-abdominal?

A procalcitonina é um biomarcador com alta especificidade para infecções bacterianas. Seus níveis séricos correlacionam-se com a gravidade da sepse e podem ser utilizados para guiar a duração da antibioticoterapia (stewardship). Uma queda sustentada nos níveis de procalcitonina sugere controle efetivo do foco infeccioso, permitindo a interrupção precoce dos antibióticos, reduzindo resistência bacteriana e custos hospitalares.

Quando suspeitar de infecção por Candida spp. em peritonites?

A terapia antifúngica empírica deve ser considerada em pacientes com peritonite secundária ou terciária que apresentam fatores de risco como: perfuração de trato gastrointestinal alto, uso prévio de antibióticos de amplo espectro, nutrição parenteral total, internação prolongada em UTI ou evidência de colonização multifocal por Candida. O escore de Candida (Candida Score) pode auxiliar na decisão clínica.

Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.