CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2023
Maurício tem 37 anos, é um paciente com transtorno de adição por substâncias ilícitas, consome cocaína e inala crack. Adoeceu por tuberculose pulmonar confirmada por exame de escarro e imagem 2 anos atrás, entretanto abandonou o tratamento ainda no quarto mês. A equipe de saúde não conseguiu contato na busca ativa na época do abandono e agora retorna com queixa de tosse produtiva, perda ponderal, febre vespertina e astenia. Qual das alternativas a seguir discrimina a conduta mais apropriada para Maurício nesse momento?
Abandono de tratamento de TB → alta suspeita de resistência. Reavaliar com baciloscopia, cultura + TSA e TRM-TB.
Pacientes com histórico de abandono de tratamento para tuberculose têm alto risco de desenvolver resistência aos medicamentos, especialmente à rifampicina. Nesses casos, a conduta inicial deve incluir uma investigação completa para resistência, antes de reiniciar o tratamento empírico, para garantir a escolha do esquema terapêutico correto.
O abandono do tratamento da tuberculose é um grave problema de saúde pública, com importantes implicações clínicas e epidemiológicas. Pacientes que abandonam o tratamento têm um risco significativamente maior de recidiva da doença e, crucialmente, de desenvolver resistência aos medicamentos antituberculose, especialmente a tuberculose multirresistente (MDR-TB), que é resistente à isoniazida e rifampicina. A identificação precoce da resistência é vital para o sucesso terapêutico e para o controle da transmissão. A fisiopatologia da resistência aos medicamentos na tuberculose ocorre por mutações genéticas no bacilo de Koch, que são selecionadas quando o tratamento é inadequado (doses insuficientes, irregularidade ou abandono). O diagnóstico de resistência é complexo e exige exames laboratoriais específicos. A baciloscopia de escarro é importante para confirmar a presença do bacilo, mas não informa sobre resistência. A cultura para micobactérias, seguida pelo teste de sensibilidade aos antimicrobianos (TSA), é o padrão-ouro para identificar a resistência. O Teste Rápido Molecular para Tuberculose (TRM-TB) é uma ferramenta valiosa que detecta mutações associadas à resistência à rifampicina em poucas horas, permitindo uma tomada de decisão mais rápida. A conduta em caso de abandono de tratamento de tuberculose deve ser rigorosa. Diante da suspeita de recidiva, é imperativo solicitar radiografia de tórax, baciloscopia de escarro, cultura para micobactérias com tipificação e TSA, e o TRM-TB. Se a baciloscopia for positiva, o tratamento deve ser iniciado com um esquema que cubra a possibilidade de resistência (geralmente RHZE), enquanto se aguardam os resultados da cultura e do TSA para ajustar o esquema terapêutico. O manejo desses pacientes frequentemente requer acompanhamento mais intensivo e, em alguns casos, internação para garantir a adesão e monitorar a resposta.
Os sintomas de retorno da tuberculose são semelhantes aos da doença ativa inicial, incluindo tosse produtiva persistente, perda ponderal, febre vespertina, sudorese noturna e astenia. A presença desses sintomas em um paciente com histórico de abandono de tratamento é um alerta para recidiva.
O abandono do tratamento, especialmente se o paciente já recebeu drogas de primeira linha, aumenta significativamente o risco de desenvolvimento de resistência aos medicamentos, principalmente à rifampicina. A investigação de resistência é vital para guiar a escolha do esquema terapêutico e evitar a falha do tratamento.
A sequência ideal inclui baciloscopia de escarro, cultura para micobactérias com tipificação e teste de sensibilidade (TSA), e o Teste Rápido Molecular para Tuberculose (TRM-TB). O TRM-TB é particularmente útil por detectar rapidamente a resistência à rifampicina, permitindo um início mais precoce do tratamento adequado.
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